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Gibt es bei der Triage richtig und falsch, Frau Salloch?

Hanover. Der Bundestag hat in der vergangenen Woche das sogenannte Triage-Gesetz beschlossen. Darin wird geregelt, welche Patienten im Fall von Versorgungsengpässen auf Intensivstationen bei Pandemien behandelt werden – und welche nicht. Damit soll vor allem einer Diskriminierung von Menschen mit Behinderung, Vorerkrankten und Betagten entgegengewirkt werden. Professorin Sabine Salloch, Leiterin des Instituts für Ethik, Geschichte und Philosophie der Medizin an der Medizinische Hochschule Hannover, über die Möglichkeiten und Einschränkungen dieser Entscheidung.

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Frau Professorin Salloch, unterstützt das neue Gesetz Menschen mit Behinderung vor Benachteiligung bei knappen Behandlungskapazitäten auf Intensivstationen?

Wichtig ist zunächst, dass die Voraussetzung für die Anwendung dieses Triage-Gesetzes eine Pandemie ist. Es geht nicht um Knappheit der Kapazitäten im Intensivbereich im Allgemeinen, die haben wir ja durchgehend in viele Bereichen. Wir dürfen auch nicht vergessen: Es gibt genug Betten und medizinisches Gerät – was fehlt, ist das Private, insbesondere die Pflege. Ich hoffe und gehe davon aus, dass das Gesetz in dieser Pandemie nicht mehr zur Anwendung kommt. Es rückt – nach einer Klage von Betroffenen – die Behinderung in den Fokus. Das Anliegen ist in hohem Maße gerechtfertigt, es gibt nachweisbare Benachteiligungen von Menschen mit Behinderung, auch bei der Gesundheitsversorgung. Dass bei der Zuteilungsentscheidung, von den meisten Triage genannt, nicht anhand von Merkmalen wie Alter, Geschlecht, Behinderung and so on. diskriminiert wird, ist wichtig. Aber diese Vorgaben der Gleichbehandlung stehen auch im Grundgesetz. Kompliziert machen es die Particulars.

Was meinen Sie damit?

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Ich finde etwa das Verbot der sogenannten Ex-Put up-Triage schwierig. Das Verbot bedeutet, dass es auch bei der Aufnahme neuer Patienten nicht zu einem Therapieabbruch bereits behandelter Patienten kommen darf. Wer additionally einen Platz an einem Beatmungsgerät hat, behält ihn. Diesbezüglich gehen die Meinungen auseinander, viele Ärzte und Wissenschaftler halten das für falsch. Es ist wichtig, sich klar zu machen, dass es sich bei der Triage um ein echtes moralisches Dilemma handelt.

worin besteht das?

Der Begriff wird sonst oft inflationär auch für weniger gravierende Handlungskonflikte gebraucht. Bei einem echten moralischen Dilemma, wie in der Ausnahmesituation einer Triage, gilt aber: Was immer man tut, man macht etwas falsch. Der Arzt kann seiner moralischen Pflicht of him, Leben zu retten, aufgrund der Ressourcenknappheit nicht vollumfänglich gerecht werden. Er kann das aber auch nicht ändern. Man bezeichnet solche Situationen auch als „tragischen Konflikt“.

MHH-Medizinethikerin Prof. Sabine Salloch: „Es handelt sich um ein echtes moralisches Dilemma.“

Professor Sabine Salloch (42) is leitet seit 2020 das MHH-Institut für Ethik, Geschichte und Philosophie der Medizin. Salloch stammt aus Ostwestfalen und hat Medizin und Philosophie in Marburg studiert und in beiden Fächern promoted. Zwei Jahre lang hat sie anschließend als Medizinerin in Osnabrück gearbeitet, bevor sie sich ganz auf das Thema Medizinethik konzentrierte – zunächst an der Ruhr-Universität Bochum und danach als Junior professorin in Greifswald. Seit 2020 arbeitet sie an der MHH. Sabine Salloch ist verheiratet, hat zwei Kinder und lebt in Hannover.

Wie sollte dann entschieden werden, wer behandelt wird?

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Im Sinne der Ex-Put up-Triage die Behandlung eines Menschen zu beenden – ohne, dass er sicher auf eine Normalstation verlegt werden kann – ist ein Vorgehen, das vor allem auch politisch kaum vertretbar ist. Dennoch sprechen bei einer ethischen Abwägung wichtige Gründe für das Zulassen der Ex-Put up-Triage.

Welche?

Dem Intensivmediziner fällt es oft schwer, direkt bei Aufnahme des Patienten eine Prognose zu stellen – weil man dafür eigentlich einen gewissen Verlauf beobachten muss. Gegen ein Verbot der Ex-Put up-Triage spricht auch die Tatsache, dass gerade weak Patientengruppen oft zeitlich später im Krankenhaus eintreffen. Sie wären dann beim Verbot einer Ex-Put up-Triage, wie es das Gesetz vorsieht, benachteiligt. Ex-Put up-Triage beschreibt übrigens in der Pandemie nicht den Sonderfall, sondern den Normalfall, da wir praktisch nie die State of affairs haben, dass mehrere freie Betten zur Verfügung stehen, die dann belegt werden müssten. Die Betten sind schon belegt, und dann muss entschieden werden.

In einem Gesetzespassus heißt es, dass nur aufgrund der aktuellen und kurzfristigen Überlebenswahrscheinlichkeit der Betroffenen entschieden werden darf. Lässt diese Formulierung nicht einen recht großen Interpretationsspielraum?

Es geht ja ausdrücklich um eine kurzfristige Überlebenswahrscheinlichkeit, keine Prognose für die längere Zukunft, bei der dann zum Beispiel auch Begleiterkrankungen und Alter stärker ins Gewicht fallen würden. Aus ethischer Sicht ist es insgesamt sehr schwierig, Kriterien für die Triage zu formulieren. Da die allgemeine Gleichbehandlung Voraussetzung ist, bleibt wenig übrig, worüber wir diskutieren können. Bei einer akuten Covid-Erkrankung in der Pandemie-Lage muss die kurzfristige Überlebenschance definiert werden – in der Praxis sollen das künftig zwei bis drei Mediziner übernehmen. Langfristige Perspektiven eines Patienten mit in die Entscheidung einzubeziehen darf zunächst keine Rolle spielen.

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Gibt es goal Kriterien für eine Prognose?

Unterschiedliche Faktoren gehen ein, wenn Mediziner eine Prognose stellen, dazu gehören sicher auch ärztliche Erfahrung und Instinct. Aus meiner Sicht ist aber die Berücksichtigung aussagekräftiger wissenschaftlicher Studien an dieser Stelle zentral. Es ist etwa wissenschaftlich belegt, dass gebrechliche Menschen ein höheres Risiko haben, dass sie an Covid 19 versterben. Das wäre ein belegtes Kriterium zum Stellen der Prognose. Aber solche Aspekte schließt das neue Triage-Gesetz ausdrücklich aus. Damit wird es praktisch unmöglich, auf einer validate wissenschaftlichen Grundlage die Prognose zu stellen.

Wenn Behinderung, Alter oder Grad der Gebrechlichkeit nicht berücksichtigt werden darf bei der Triage -was dann?

Manche befürworten eine Randomisierung – additionally Patienten in einer Extremsituation per Zufall zu versorgen. Ich halte das nicht für den richtigen Weg. Aus ethischer Sicht können wir den individuellen Rechten aller Menschen bei einer Triage als einem moralischen Dilemma nicht wirklich gerecht werden. Wir können bei der beschriebenen extremen Ressourcenknappheit nicht jeden retten, und das ist tragisch. Sollte aber das Zufallsprinzip greifen, bin ich sicher, dass wir weniger Menschen retten würden, als wir retten könnten. Und auch das Prinzip „First come – first serve“ ist aus den eben genannten Gründen nicht honest, daher bleibt letztlich nur die medizinische Prognose zum kurzfristigen Überleben.

Wie würde das in der Praxis aussehen?

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Nach dem neuen Gesetz entscheiden zwei qualifizierte Ärzte. Besteht kein Konsens, wird ein Dritter hinzugezogen sowie auch Personen mit besonderer Experience für Menschen mit Behinderung. An der MHH würden wir dieses Verfahren hinbekommen in der Praxis, bei kleineren Kliniken sähe das schon kritischer aus. Bislang hat es ja bei der Triage keine festgelegten Regeln gegeben. Jetzt gibt es ein Gesetz. Die State of affairs ist ohnehin extrem belastend, jetzt können Ärzte zusätzlich ganz offiziell Fehler machen und haftbar gemacht werden – wenn jemand klagen würde.

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