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Réguler l’set up des médecins: la comparaison avec le cas allemand

Within the present debate on the liberty of set up of docs in France and the “medical deserts”, the experiences of the stranger are utilized in some ways by the defenders because the détracteurs of a regulation plus strict that cell qui exists aujourd ‘hui.

Concrètement, à l’heure actuelle, un médecin libéral en France peut s’installer où le veut. Néanmoins, l’« Accessibilité potentielle localisée » or APL (établie selon le nombre de médecins généralistes jusqu’à 65 ans, le temps d’accès pour les sufferers, and so on.) begin à être prize en compte au sein des « Territoires vie- santé » qui maillent le pays (see the letter ci-dessous).

Il ya ainsi des incitations financières pour promote une set up dans une zone « sous-dense » en personnel médical. In parallel, the concept of ​​restreindre l’set up within the « south-dense » zone develops and feeds the propositions parfois très mentioned. The latest polemics concern l’ajout d’une quatrième année à l’internat de médecine générale, assortie de l’obligación de l’effectuer en cupboard de ville. In a Territoire de vie-santé sous-dense, an inhabitant accès à moins de 2.5 consultations par an; 3.8 million individuals have been involved in 2018, in comparison with 2.5 million in 2015.

Cartel densité d’set up des médecins en France, territoire vie-santé (carte clicable).

L’Allemagne, voisin le plus proche géographiquement, est endowed with a système de regulación de l’set up parmi les most stricts au monde. Pourtant, il est très peu évoqué dans le débat français. Au-delà de la barrière linguistique, la faible diffusion de l’évaluation des politicas en place outre-Rhin ne facilitate pas les échanges d’expériences.

This text decrypts the present German system, et son historique, et donne un aperçu des effets. In others, he discusses the transferability of those teachings to France.

An previous politician who’s complexified

The bases of the “planning des besoins” (Bedarfsplanung) sont jetées en 1976 avec l’introduction de statistiques sur la répartition des praticiens sur le territoire. An evolution of majeure a lieu in 1993 with the decoupage of the nations in 395 planning zones and the fixation of « cible densities » for 14 classes of docs (generalists, neurologists and psychiatrists, and so on.).

L’objectif est d’éviter les zonas sur-denses en médecins. The set up is just not attainable if the density seuil is just not exceeded by greater than 10%.

After 2013, le calcul du seuil est plus fin et tient compte de la construction démographique (âge et sexe) de la inhabitants. L’objectif est désormais, aussi, d’éviter les zones sous-denses.

In 2021, an extra evolution of the calculation mode is launched. Sont intégrés progressively l’état de santé dans le territoire (based mostly on les données administratives fournies par les médecins), les distances (en voiture) entre inhabitants et cupboards, puis la multiplication des zones de planning, notamment pour les généralistes (at present round 883 zones).

A big acceptance for the professions and the optimistic results

An essential level is à souligner: this counterintuitive politics is broadly accepted by medical organizations. Il faut noter que, au sein des committees de pilotage régionalaux (associations de médecins conventionnés et caisses d’Assurance maladie) et au stage du cadrage fédéral (a committee basically regrouping the médecins, les caisses et les hôpitaux sous supervision légale du ministère de la Santé), ces organizations contribute to l’évolution du dispositif.

After 1999, the regulation of the set up is for ailleurs étendue aux exerçant psychologists insofar as psychothérapeutes dans le cadre de leur conventionnement avec l’Assurance maladie. À l’instar des médecins, en échange du bénéfice du remboursement de leur prize en cost, les psychothérapeutes settle for sure contraintes, y compris la limitación de l’set up.

Particularly, in 2021, 31,300 psychologists-psychothérapeutes and 152,000 conventioneering docs are involved in Germany underneath the set up grasp’s system.

Ce système a jusqu’ici donné de bons résultats qui, s’ils ne bénéficient pas d’évaluations scientifiques, sont bases sur des données assez robustes quant à ses effets. The dialogue autour de cette politique est en effet essentiellementmente basée sur des rapports rédigés par des instituts privés et financés para les différentes partisans prenantes.

An approfondie et indépendante experience revealed in 2018 concluded that the entry is tres bon for almost all of the inhabitants in Germany: 99.8% of the inhabitants is inside ten minutes of voiture d’un généraliste, and 99.0% à moins de half-hour pour la plupart des spécialistes. Il s’agit, bien entendu, d’un indicator d’accès purement géographique, en supposant qu’une voiture est à disposition. So far as the supply of docs is worried, nearly all of persons are questioned in response to what they acquire from rendezvous in these few days.

In France, a research of 2017 discovered the chiffres comparatively proches pour les généralistes: 98% of the inhabitants is à moins de dix minutes en voiture. Faute de méthode identique, les autres données de ces deux études ne sont pas comparables. Il ne faut non plus occulter les différences sistémiques entre les deux pais, qui emprechent de concluir que les résultats parfois divergentes ne seraient dus qu’à la régulation de l’set up.

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Systemic variations in France

  • Medical density and rurality

The controversy on the “manque” of docs (Ärztemangel) is extra intense in Germany than in France. And due to this: if there are additionally regional variations, the Allemagne recensait, in 2020, 40% extra docs than the Hexagone – for rapport with the inhabitants and all secteurs confondus (hôpital, ambulatory, and so on.) ( see desk).

The query of ruralité doesn’t pose any greater than the identical manière within the two nations. Dans la campagne profonde, in Allemagne, on n’est jamais très loin d’un middle urbain. Cela is translated, schematically, by a density of the inhabitants presque deux fois extra elevated than in France.

L'Allemagne counts 4.5 doctors in exercise per 1000 inhabitants against 3.2 pour la France dont la population est deux fois moins dense
Données clefs comparant la densité médicale et populationnelle, in 2020, in Allemagne et en France.
OECD/Wikipedia, Fourni par l’auteur

Consequently, a health care provider put in within the German countryside doesn’t really feel pas (mechanically) éloigné from a sure identify of public companies, culturels, and so on. Cela renvoie à l’idee, dans le débat en France, que les «déserts médicalaux» sont aussi, partie, des «déserts de service public et privé».

  • Inside group and institutional integration

Il convient également de souligner que, si la limitación de l’set up no est pas contestée, ce sont les médecins allemands eux-mêmes qui mettent en œuvre.

Ils posent en effet de larges compétences pour gérer l’organisation de leur exercice: de la formation (definition des cursus pour les études de médecine, and so on.) à la permanencia de soins, en passant par la distribution du price range ambulatoire. They’re in quasi-permanent negotiation with the Assurance maladie and are effectively represented on the political stage. The combination establishment of docs, by the our bodies representing them, is powerful.

This integration entraîne toutefois une grande complexité afin que le périmètre et les compétences de chaque partenaire (associations de médecins conventionnés, caisses d’Assurance maladie, Comité fédéral commun…) soit clairement défini.

  • A special remuneration system

In Germany, the remuneration depends basically on a system of capitation: some fastened for chaque affected person pris en cost par un médecin, per trimester. S’y ajoute, en sus, une rémunération à l’acte, dont le montant baisse en fonction du nombre d’actes prodigués. On parle de «dégression»: plus il ya des actes, moins élevé est le prix par acte. As talked about above, ce sont les médecins eux-mêmes qui gèrent cette enveloppe dite «à moitié fermée».

A contrario, in France, domine toujours la rémunération à l’acte qui est non dégressive, et donc à prix fixe.

Des différences empêchant toute transferabilité ?

A priori non, automotive il existe tout de même de nombreuses similidades rendant les deux sistèmes comparables dans une certaine mesure.

À la différence d’autres systèmes tels que celui en vigueur en Angleterre, France et Allemagne provide an accès assez peu restreint à de nombreux spécialistes en dehors de l’hôpital. In France, nonetheless, the “parcours de soins” financially incites sufferers to passer d’abord by a generalist – hors gynécologues, ophtalmologues, psychiatrists and stomatologists, who’re instantly accessible with out monetary penalty.

Les deux nations introduce aussi de plus en plus de dispositifs semblables, which redissinent the group du systeme de soins: des maisons ou facilities de santé regroupant plusieurs professionnels, des soins plus coordonnés pour les sufferers atteints de maladies chroniques, l’utilization de référentiels to enhance the standard, and so on.

Dans l’organisation du système de soins, on be aware également, in Allemagne comme en France, that l’État est de plus en plus pilote de ces politiques. Ce qui est lié à la notion de contrôle budgetaire, grew to become a primordial concern et un moyen de cadrer les modifications du sistème de santé.

Limiter l’set up des médecins: une politique efficace mais complexe

L’exemple allemand montre que la limitation de l’set up est une politique efficace… mais qui ne peut être mise en place qu’au prix d’un mille-feuille administratif assez épais. Chaque nouvelle modification, comme en 2021, venant ajouter (encore) des variables dans un modèle de planning déjà très complexe. Il faut donc multiplier la collecte, la remontée et l’analyse de données, les concertations, and so on.

Mais il faut surtout retenir que cet helpful a été mis en place (et a longtempos servi) pour «corriger» les zones sur-denses dans un pays plutôt bien doté en médecins et lits d’hôpitaux. Cette planning a été conçue afin de maîtriser les coûts et éviter une compétition trop élevée entre médecins qui opèrent avec le système d’enveloppe à moitié fermée. Cette trajectoire construction encore les débats et les actions en Allemagne.

Or, ce sont les zones sous-denses qui sont au coeur des débats en France. À titre d’exemple, the density of basic practitioners is 46% plus excessive in probably the most endowed area (PACA), par rapport à la moins endowed (Centre), in 2021. Afin de pallier aux « déserts médicalaux », il conviendrait plus de se pencher sur les outils incitatifs. Ceux qui existent sont par ailleurs assez similaires dans les deux pays: aide financière à l’set up, overture of coaching websites or d’antennes d’universités dans les territoires ruraux, incitation au recruitement d’internes, and so on.

L’approche outre-Rhin aporte donc des pistes de reflexion qui méritent d’être analysées. Toutefois, with a view to have an éclairé debate, it’s important to differentiate the notions of zone sous-versus sur-dense, et de tener compte des spécificités du système de notre voisin – proche… mais pas tout à fait similaire.


The creator appreciates Lucie Kraepiel, doctoral candidate on the CSO (Centre for the Sociology of Organizations) and analysis assistant on the holy axis of the LIEPP (Laboratoire interdisciplinary d’évaluation des politic publics) of Sciences Po, for her rereading of this text.

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